Um die Anzahl der postmortalen Organspenden in der Schweiz zu erhöhen, wurde im März 2019 die Volksinitiative «Organspende fördern – Leben retten» eingereicht. Ziel der Änderung von Artikel 119a der Bundesverfassung zur Transplantationsmedizin ist der Systemwechsel von der bisher geltenden Zustimmungs- zur Widerspruchslösung. Gegen die Initiative hat der Bundesrat einen indirekten Gegen- vorschlag eingebracht, der sich für die erweiterte Widerspruchslösung ausspricht. Damit soll bei einem fehlenden Widerspruch der verstorbenen Person das Mitspracherecht der Angehörigen sichergestellt werden. «Organe, Gewebe oder Zellen dürfen einer verstorbenen Person entnommen werden, sofern ihr Tod festgestellt wurde und die Person einer Entnahme zu Lebzeiten nicht widersprochen hat. […] [D]en nächsten Angehörigen [kommt] ein subsidiäres Recht zum Widerspruch dann zu […], wenn keine Äusserung der verstorbenen Person zur Spendebereitschaft bekannt ist» (BBI 2020, 9569f.). Nach der Annahme des indirekten Gegenvorschlags durch das Parlament und der bedingten Zurücknahme der Initiative durch das Initiativkomitee wurde das Referendum ergriffen, das im Mai zur Abstimmung vor das Volk kommt.
Abgestimmt wird über das von Bundesrat und Parlament vorgeschla- gene Verfahren der Einwilligung in die postmortale Organspende. Es geht weder um die Frage, ob überhaupt Organe entnommen werden sollen, noch um die Frage, wie die Lebendspende von Organen (Niere, Teile der Leber und Lunge, Bauchspeicheldrüse, Dünndarm, Pankreas), Gewebe (Augenhornhäute, Knochen, Herzklappen, Gefässe, Haut, Ge- hörknöchelchen) und Stammzellen rechtlich geregelt werden sollte. Eine grosse Mehrheit der Bevölkerung stimmt mit dem politischen Anliegen überein, die Spendenbereitschaft in der Gesellschaft zu erhöhen.
Im März 2013 hat der Bundesrat den Aktionsplan «Mehr Organe für Transplantationen» lanciert, der in zwei Etappen bis Ende 2021 lief. Das Anliegen, die Zahl der Spenden von 13,7 Personen pro Million Einwohnerinnen und Einwohner in 2013 zu erhöhen, wurde zwar erreicht. Aber das angestrebte Ziel von 22 Personen pro Million Einwohnerinnen und Einwohner wurde mit 19,1 Personen in 2021 verfehlt.
Die Anzahl der spendenden verstorbenen Personen hat sich zwischen 2008 und 2021 von 90 auf 166 Personen erhöht. Da einer verstorbenen Person im Durchschnitt drei Organe entnommen werden können, stieg die Zahl der transplantierten Organe im gleichen Zeitraum von 351 auf 484. Gegenüber 332 Personen in 2008 konnten 462 Personen in 2021 von Organtransplantationen profitieren.
Die Zahl der Personen, die auf eine Organtransplantation warten, hat sich im gleichen Zeitraum stark erhöht: Ende 2008 standen insgesamt 965 Personen (569 mit dem Status «aktiv» und 396 Personen mit dem Status «inaktiv») auf der Warteliste, Ende 2021 insgesamt 1433 Personen (713 «aktiv» und 721 «inaktiv»). Der Status «aktiv» bedeutet, dass eine Transplantation sofort vorgenommen werden kann, der Status «inaktiv» signalisiert, dass eine Transplantation aktuell aus medizinischen Gründen nicht möglich ist.
Bundesrat und Parlament erwarten von der erweiterten Widerspruchslösung eine nachhaltige Korrektur des Missverhältnisses zwischen gespendeten und benötigten Organen in der Bevölkerung. Internationale Vergleiche zu den Spendeneffekten der Widerspruchs- und Zustimmungslösung zeigen ein uneinheitliches Bild: Die Widerspruchslösung führte 2019 gegenüber der Schweiz (18,3 Personen pro Million Einwohnerinnen und Einwohner) sowohl zu signifikant höheren Spendenergebnissen in Spanien (49,6), Portugal (33,7) und Frankreich (29,4) als auch zu deutlich niedrigeren in Polen (13,3) oder Luxemburg (8,3). Bei der Zustimmungslösung wurden in Grossbritannien (24,52; Mitte 2019 wurde auf die Widerspruchslösung umgestellt) und Island (23,3) höhere und in Irland (17,7), Dänemark (17,6) oder Deutschland (11,3) niedrigere Spendenergebnisse als in der Schweiz erzielt.
Eine 2018 vom Bundesamt für Gesundheit publizierte Studie kommt zu dem Ergebnis: 1. Ungeachtet der statistischen Zahlen gibt es keine klare Evidenz für eine direkte kausale Wirkung des Einwilligungsverfahrens auf die Spendenrate. 2. Zentral für eine Erhöhung der Spendenrate ist der Einbezug der Angehörigen bei der Entscheidung. 3. Kulturelle und sozioökonomische Bedingungen beeinflussen die Spendenbereitschaft massgeblich und können sich bei einer Systemumstellung negativ auswirken. 4. Die Spendenbereitschaft hängt ab von den organisatorischen Möglichkeiten, den Willen der verstorbenen Person zu identifizieren und dem professionellen Umgang mit den Angehörigen.
Die politischen und institutionellen Debatten in der Schweiz werden weitgehend durch die Widerspruchs- und Zustimmungslösung dominiert.
Zustimmungslösung: Mit dem Inkrafttreten des Transplantations- gesetzes am 1. Juli 2007 wurde die erweiterte Zustimmungslösung für die Organspende schweizweit eingeführt. Die enge Zustimmungslösung erlaubt eine Organentnahme nur, wenn die verstorbene Person dieser vorher ausdrücklich zugestimmt hat (Organspendeausweis). Die geltende erweiterte Zustimmungslösung bezieht darüber hinaus die Angehörigen mit ein, die bei ihrer Entscheidung den mutmasslichen Willen der verstorbenen Person zu berücksichtigen haben.
Widerspruchslösung: Vor Einführung des Transplantationsgesetzes galt die Widerspruchslösung in den meisten kantonalen Regelungen. Die enge Widerspruchslösung geht von der Vermutung aus, dass jede verstorbene Person einer Organentnahme zustimmt, es sei denn, sie hat dieser zu Lebzeiten ausdrücklich widersprochen. Die von Bundesrat und Parlament vorgeschlagene erweiterte Widerspruchslösung ermöglicht es darüber hinaus den Angehörigen, einer Organentnahme bei der verstorbenen Person stellvertretend zu widersprechen.
Erklärungslösung: Das von der Nationalen Ethikkommission im Bereich der Humanmedizin und der Evangelisch-reformierten Kirche Schweiz favorisierte Erklärungsmodell wurde von der Politik weitgehend ignoriert und in der Öffentlichkeit kaum diskutiert. Auf Grundlage der engen Zustimmungslösung geht es um die systematische Ermittlung der Spendenbereitschaft der Bevölkerung. Der Staat holt durch flächendeckende Frageverfahren (etwa im Rahmen der Führerschein-, ID-Ausstellung und Erneuerung oder bei der Steuererklärung) eine Erklärung zur Organspende soweit möglich von jeder Person ein.
Durch einen Verfahrensmix (donor cards, Patientenverfügung, Eintragung in ein Organspenderregister und das verbreitete Verfahren eines Eintrags in den Führerschein) konnte in den USA die Spendenrate in 2020 auf 55 Personen pro Million Einwohnerinnen und Einwohner auf einen weltweit führenden Stand erhöht werden. Die für die Schweiz vorgeschlagene Erklärungslösung sieht drei mögliche Angaben vor: die Zustimmung, die Ablehnung und die Verweigerung einer Angabe zur Organspende. Das Nationale Organspenderegister von Swisstransplant erlaubt eine umfassende und zweifelsfreie Information über die Spendenbereitschaft einer Patientin oder eines Patienten.
Niemand verdankt sein Leben sich selbst. Auch wenn die Persönlichkeit und körperliche Integrität einen besonderen rechtlichen Schutz geniessen, besitzen Menschen ihren Körper nicht wie eine erworbene Sache. Aus jüdisch-christlicher Sicht ereignet sich in jeder Geburt ein göttlicher Schöpfungsakt. «Noch bevor ich geboren war, sahen mich deine Augen, in deinem Buch ist alles verzeichnet, die Tage waren schon geformt, als noch keiner von ihnen da war.» (Psalm 139,16) Gemäss der Aufforderung des Paulus, «Verherrlicht also Gott mit eurem Leib!» (1. Korinther 6,20) betrifft der christliche Glaube nicht nur den menschlichen Geist, sondern den gesamten Leib.
Die Bibel übernimmt das in der Antike bekannte Freundschaftsideal:
«Niemand hat grössere Liebe als wer sein Leben einsetzt für seine Freunde.» (Johannes 15,13) Es geht um die tiefste persönliche Verbundenheit, die selbst vor dem Tod nicht haltmacht. Die Bibel und die christlichen Traditionen setzen der menschlichen Hingabe an die Mitmenschen keine Grenzen, sofern die Bereitschaft nicht aus eigennützigen Interessen erfolgt oder von anderen aufgezwungen wird. Sowohl die Gabe des eigenen Körpers als auch sein Schutz erfolgen stets im Gehorsam gegenüber Gott, dem Schöpfer, Bewahrer und Vollender allen Lebens. Sowohl die Selbsthingabe des eigenen Körpers als auch die Verweigerung der Organspende gründen in gleicher Weise in dem Respekt gegenüber dem Geschenk des eigenen Lebens.
Vor diesem Hintergrund befürwortet der Rat EKS die Organspende und unterstützt das Anliegen, durch eine umfassende gesellschaftliche Sensibilisierung die Zahl der Organspenden zu erhöhen.
Gemäss Umfragen befürworten 80 % der Bevölkerung die Organspende, allerdings wird nur bei weniger als 10 % von im Spital verstorbenen Patientinnen und Patienten ein Organspendeausweis gefunden und in 56 % aller Angehörigengespräche wird eine Organspende abgelehnt. Die Widerspruchslösung interpretiert die hohe generelle Zustimmung zur Organspende als Ausdruck einer allgemeinen Solidarität in der Bevölkerung. Dagegen sprechen zwei wesentliche Argumente: 1. Aus einer generellen Haltung gegenüber einem theoretischen Sachverhalt lässt sich keine persönliche Entscheidung einer Person über ihren Körper ableiten. 2. Bei der Organspende geht es nicht um eine allgemeine Solidarität, sondern um eine persönliche altruistische Haltung. Der Ausdruck «Spende» betont ihren persönlichen, freiwilligen und über soziale Pflichten hinausgehenden Charakter. Die Ethik spricht von einem supererogatorischen Akt, der viel weiter reicht, als die moralischen Forderungen, die Menschen wechselseitig voneinander erwarten dürfen. Die von der Widerspruchslösung suggerierte soziale Norm der Solidarität verschleiert den Gabecharakter der Organspende. Grundsätzlich können gegen den Schutz der körperlichen Integrität der Person keine moralischen Solidaritätsforderungen geltend gemacht werden. Niemand kann aus moralischen Gründen verpflichtet werden, seinen Körper oder Teile davon der Allgemeinheit zur Verfügung zu stellen. Aus der altruistischen Haltung einer Person eine generelle solidaritätsmoralische Pflicht gegenüber der Allgemeinheit ableiten zu wollen, widerspricht den freiheitlichen Grundlagen des Rechts ebenso, wie den Prinzipien einer auf Autonomie gründenden Ethik und Moral.
Jedes gespendete Organ setzt den Verzicht einer Person auf ihre Organe voraus. Die Spannung zwischen dem persönlichkeitsrechtlichen Schutz der körperlichen Integrität und den moralischen Forderungen der Lebensrettung und Hilfeleistung kann weder politisch-rechtlich beseitigt noch im Blick auf einen angestrebten Nutzen aufgelöst werden. Ob die Organe einer verstorbenen Person einer anderen Person das Leben retten können, ist keine Frage einer entpersönlichten, objektiven Nutzenkalkulation. Der Körper einer verstorbenen Person ist kein unpersönliches Allgemeingut, über das Staat und Gesellschaft verfügen können.
Der liberale Rechtsstaat schützt jede Person davor, auf ihren Nutzen für andere oder die Allgemeinheit reduziert zu werden. Seine Stärke zeigt sich darin, die wehrlosesten und vulnerabelsten Gesellschaftsmitglieder in besonderer Weise zu schützen. Das gilt für lebende wie auch für sterbende und verstorbene Menschen. Zur Organspenderin wird eine Person dann und nur dann, wenn sie auf ihr fundamentales Recht auf körperliche Integrität (über den Tod hinaus) freiwillig und selbstbestimmt verzichtet. Aus der Perspektive der menschenrechtlichen Schutzgarantien ist die Organspende die persönlich verantwortete Ausnahme von der Regel der körperlichen Unantastbarkeit einer jeden Person. Deshalb können Personen grundsätzlich nur über die Spende ihrer eigenen Organe entscheiden.
Die politische und gesellschaftliche Diskussion über die Organspende stellt einseitig auf die spendenden Personen ab und beachtet kaum die Situation der Organempfängerinnen und -empfänger. Übersehen wird dabei, dass die selbstbestimmte und freiwillige Spende nicht nur die Person schützt, die ihre Organe bereitstellt, sondern auch die Personen, die ein Organ erhalten, die behandelnden Ärztinnen und Ärzte, die das Organ ex- und implantieren sowie die Angehörigen.
Eine Spende muss im Gegensatz zu einem erworbenen Eigentum empfangen werden. Deshalb dürfen Organe weder verkauft noch käuflich erworben werden. Die psychische und moralische Annahme eines fremden Organs beruht auf dem Vertrauen darauf, dass die Organspende dem ausdrücklichen Willen der spendenden Person entsprochen hat. Nur wenn mit guten Gründen angenommen werden kann, dass der eigene Lebenswunsch mit dem Willen der spendenden Person übereinstimmt, kann das fremde Organ zum eigenen werden. Nutzenüberlegungen sind fehl am Platz, weil es nicht bloss um das Überleben einer Person geht, sondern darum, mit dem gespendeten Organ ein gutes Leben führen und sich mit dem neuen Organ im eigenen Körper identifizieren zu können. Die auf eine Organspende angewiesenen Personen brauchen nicht Mutmassungen, sondern die starke Gewissheit, durch den ausdrücklichen Willen der spendenden Personen weiterleben zu können.
Die Widerspruchslösung kollidiert in mehrfacher Hinsicht mit den moralischen und rechtlichen Vorstellungen über den Schutz der Person und was sich Menschen wechselseitig schulden. 1. Sie behauptet die Organspende als Normalfall, dem ausdrücklich widersprochen werden muss. 2. Der Schutz der körperlichen Integrität wird nicht voraussetzungslos garantiert, sondern muss aktiv erworben werden. 3. Der Charakter der Spende wird ausgehebelt und zur Pflicht gegenüber der Allgemeinheit erklärt. 4. Das Vertrauen in die Freiwilligkeit der konkreten Spende und in die Organspende insgesamt werden nachhaltig verunsichert und gestört. 5. Die christliche Tugend der Nächstenliebe wird (im Argumentarium der Initiative) in eine bürgerlichen Solidaritätspflicht verkehrt. 6. Die körperliche Integrität der verstorbenen Person wird von den weiterhin bestehenden Persönlichkeitsrechten ausgenommen. 7. Die Einführung der Widerspruchslösung garantiert keine Zunahme von gespendeten Organen. 8. Die Widerspruchslösung kollidiert mit dem fundamentalen bioethischen Prinzip der informierten Zustimmung zu einem medizinischen Eingriff und relativiert die fundamentale Bedeutung der negativen Freiheitsrechte im liberalen Rechtsstaat.
Das Erklärungsmodell bietet eine solide Entscheidungsbasis sowohl für die Organspenderinnen und -spender als auch für die -empfängerinnen und -empfänger und schliesst bruchlos an die gesellschaftlichen Schutz-, Integritäts- und Moralvorstellungen an. 1. Die Würde, Freiheits-, Persönlichkeitsrechte und körperliche Integrität der sterbenden und verstorbenen Person sind wirksam geschützt. 2. Die Entscheidungsfreiheit der einzelnen Person über die Spende ihrer Organe ist gewährleistet. 3. Die Angehörigen werden vom Entscheidungsdruck in einer höchst vulnerablen Situation des Abschieds und der Trauer entlastet. 4. Die Angehörigen, die Organempfängerinnen und -empfänger sowie das Medizinpersonal verfügen über die unverzichtbare Gewissheit für ihr Entscheiden und Handeln. 5. Das Erklärungsmodell leistet einen wichtigen Beitrag zur medizinischen und gesellschaftlichen Sensibilisierung für die Integration von Sterben und Tod in das eigene Leben (Palliative Care, Advanced Care Planning). 6. Die gesellschaftliche Aufmerksamkeit für die Organknappheit wird systematisch gefördert. 7. Es entsteht eine institutionelle Vertrauensbasis, um in die Bereitschaft zur Organspende nachhaltig zu fördern. 8. Die Zustimmung in der Bevölkerung für die Organspende wird transparent und zuverlässig widergespiegelt.
Das Volk entscheidet über die Zustimmung oder Ablehnung der erweiterten Widerspruchslösung. Die Zustimmung würde eine Regelung einführen, die mit vielen Unsicherheiten und Unwägbarkeiten für alle Betroffenen verbunden und im Blick auf die gewünschten Effekte fraglich ist. Die Ablehnung führt dazu, dass die Frage des Einwilligungsverfahrens neu verhandelt werden muss. In diesem Fall appelliert der Rat EKS an den Bundesrat, das Parlament und die zuständigen staatlichen Institutionen, das Erklärungsmodell auf Basis der engen Zustimmungslösung transparent, sachgerecht und vorurteilsfrei zur Diskussion zu stellen und auf seine Tragfähigkeit hin zu prüfen. Das Konzept ist nicht nur aus sachlichen, rechtlichen und ethischen Grün- den der Widerspruchs- und Zustimmungslösung überlegen. Es verspricht auch die günstigsten Ergebnisse im Blick auf das gemeinsame Ziel, die Bereitschaft zur Organspende und die Zahl der Spendenorgane zu erhöhen.
